| Информация для профессионалов здравоохранения ! | Соглашение об использовании |
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Управление здравоохранения
администрации Красноярского края
Красноярская государственная
медицинская академия
А.П. Колесниченко, Г.В. Грицан
Методические рекомендации
Красноярск – 2001 г.
УДК 618.3-008.6.14-002+616.381-002-005.1-036.882-08
Методические рекомендации подготовлены на кафедре анестезиологии и реаниматологии №2 ФПК и ППС Красноярской государственной медицинской академии (зав. кафедрой д.м.н., проф. Колесниченко А.П.).
Рецензенты:
В.Б. Цхай – д.м.н., профессор, зав. кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Красноярской государственной медицинской академии
Г.З. Слепнева – главный акушер-гинеколог управления здравоохранения администрации Красноярского края
В методических рекомендациях представлены современные данные о клинической физиологии гемостаза, в том числе при физиологической беременности и этиопатогенезе острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). С практической точки зрения даны рекомендации по диагностике нарушений гемостаза в ургентных и клинических ситуациях при критических состояниях различного генеза в акушерско-гинекологической клинике. Для широкого использования предлагается оригинальная классификация стадий и фаз ДВС крови. Особое внимание уделено методам реанимации и интенсивной терапии данного синдрома в зависимости от его клинико-лабораторных проявлений.
Методические рекомендации предназначены для анестезиологов-реаниматологов, интенсивистов, акушеров-гинекологов, хирургов.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АВСК – активированное время
свертывания крови
АВР – активированное время
рекальцификации
APACHE II – шкала оценки тяжести состояния больных ,
поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии
АТ III – антитромбин III
АЧТВ – активированное
частичное тромбиновое время
ДВС – синдром
диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
ИВЛ – искусственная
вентиляция легких
ИРП – индекс резерва
плазминогена
ЛИС – лизис, индуцированный
стрептокиназой
Нt - гематокрит
ОРДС (ARDS) –
острый респираторный дистресс-синдром
ОПН – острая почечная
недостаточность
ПДФ – продукты деградации
фибрина
ПТИ – протроммбиновый индекс
РФМК – растворимые
фибрин-мономерные комплексы
САД – среднее артериальное
давление
СЗП – свежезамороженная
плазма
СОПЛ -синдром острого повреждения легких
СПОН – синдром полиорганной
недостаточности
ТВ – тромбиновое время
ХЗФ – Хагеман-зависимый
фибринолиз
ЧДД – число дыхательных
движений
ФВ – фактор Виллебранда
ЭТ – этаноловый тест
CaO2 –
содержание кислорода в артериальной крови
FiO2
- фракция кислорода во вдыхаемой
газовой смеси
Flow –
скорость инспираторного потока
MV –
минутный объем дыхания
PaO2 - парциальное напряжение кислорода в
артериальной крови
PaO2/FiO2 –
респираторный индекс
PaCO2 - парциальное напряжение углекислого газа в
артериальной крови
PEEP –
положительное давление конца выдоха
Vt –
дыхательный объем
Нить фибрина может
оборвать нить жизни
Любарш
ВВЕДЕНИЕ
Тромбогеморрагические осложнения являются постоянным спутником любой акушерско–гинекологической патологии и во многом определяют течение и исход беременности и родов.
Выявление причин тромбогеморрагических осложнений, понимание патогенеза, выбор рациональной диагностики в ургентной и клинической ситуации, оптимальной тактики интенсивной терапии, уточнение сроков оперативного или консервативного лечения, анестезиологическое обеспечение – даже этот неполный перечень дает представление о сложности и важности данной проблемы в акушерско–гинекологической клинике.
Вместе с тем значимость тромбогеморрагических проявлений критических состояний в акушерской клинике изучена еще крайне недостаточно. В частности, свойственные ДВС – синдрому клинические проявления (гемокоагуляционный шок, ОРДС, СПОН), клиницистами обычно связываются с течением основного заболевания, либо рассматриваются раздельно, как самостоятельные, не объединенными общим патогенезом, что затрудняет своевременную диагностику и терапию этой патологии.
Следует особенно отметить, что в повседневной практике интенсивной терапии тромбогеморрагические проявлениями критических состояний в акушерстве являются следствием не только ДВС–синдрома, но и других патологий гемостаза (врожденные и приобретенные тромбофилии, болезнь Виллебранда, К–витаминозависимые коагулопатии, дисфибриногемии, гемодилюционные коагулопатии, тромбоцитопатии и др.). Поэтому, ситуационный подход к диагностике и эмпирический к лечению нельзя считать приемлемым в настоящее время.
Не вызывает также сомнения, что до настоящего времени остаются достаточно спорными и дискуссионными мнения по классификационной структуре ДВС – синдрома в ургентных и клинических ситуациях, а так же его дифференциация с другими коагулопатиями при критических ситуациях в акушерско–гинекологической клинике.
Приходится также констатировать, что не унифицированы способы коррекционно-заместительной терапии ДВС–синдрома. Требует дальнейшего практического изучения показания, оптимальные варианты мониторинга, пути введения и дозировки различных видов гепарина.
На наш взгляд требуется дальнейшее подтверждение обоснованность и дозировки применения криопреципитата, тромболитиков IV поколения при коррекции расстройств гемостаза в акушерской клинике.
Все выше сказанное и определяет цель предлагаемых методических рекомендаций.
При изложении наших подходов мы стремились отстаивать и продолжить традиционные позиции школы одного из ведущих клиницистов-коагулологов нашей страны З.С. Баркагана, творческие контакты с которой способствовали развитию наших взглядов в этом сложном разделе медицины.
При отражении материалов данных методических рекомендаций авторы поставили перед собой задачу обосновать следующие основные позиции:
Физиология системы гемостаза
Система гемостаза играет важную роль в жизнедеятельности организма и представляет собой сложную биологическую систему, которая обеспечивает жидкое агрегатное состояние крови, предупреждение и остановку кровотечения. Это обеспечивается благодаря взаимодействию четырех звеньев гемостаза: сосудисто-тромбоцитарного (образующего первичный тромб), свертывающего (образующего вторичный, красный тромб), противосвертывающего (препятствующего образованию фибрин-тромба), фибринолитического (обеспечивающего растворение фибрин-тромба в кровеносных сосудах).
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз представлен эндотелием и гладкой мускулатурой сосудов, а также тромбоцитами. Суть первичного тромбоцитарного гемостаза заключается в образовании тромбов в сосудах низкого давления (микроциркуляции) в 3 этапа: местной вазоконстрикцией (местное действие серотонина, адреналина, тромбоксана А2), адгезией (прилипанием) тромбоцитов к поврежденному (обнаженному) коллагену эндотелия сосудов с формированием тромбоцитарных агрегатов за счет агрегации и сокращения тромбоцитов с образованием белого тромба. В адгезии тромбоцитов принимают участие ионы кальция и синтезируемый в эндотелии сосудов белок-фактор Виллебранда.
Выстилая просвет сосудов изнутри, эндотелий удерживает элементы крови в сосудистом русле, препятствует их миграции в интерстициальное пространство.
В физиологических условиях тромбоциты не агрегируют между собой и не приклеиваются к сосудистой стенке в силу того, что последняя постоянно генерирует простациклин, который образуется из арахидоновой кислоты. Это наиболее мощный физиологический антиагрегант. Механизм действия связан с активацией аденилатциклазы, фермента, превращающего АТФ в ц-АМФ. Цитоплазматическая мембрана эндотелиальных клеток синтезирует тромбомодулин, который связывает тромбин, благодаря чему последний утрачивает способность к свертыванию, но сохраняет активирующее действие на систему двух важнейших антикоагулянтов - протеина С и Z. Эндотелиальные клетки продуцируют тканевой активатор фибринолиза, фиксируют на своей поверхности антикоагулянтный комплекс антитромбин III + гепарин, секретирует фактор Виллебранда, фибронектин который связывается с рецепторами форменных элементов крови и эндотелиальных клеток, а также и с фибрином, что способствует упрочнению тромба.
В 1980 году был открыт эндотелиальный расслабляющий фактор (ЭРФ), а в 1982 году эндотелиальный стимулирующий фактор (ЭСФ). ЭСФ суживает сосуд, а ЭРФ - расширяет, и оба фактора продуцируются эндотелием. Действующим началом ЭРФ является оксид азота, который образуется в эндотелии сосудов под действием многих медиаторов (кинины, ацетилхолин и др.) расслабляет в этом месте гладкую мышцу сосуда через систему гуанилатциклазы, с образованием ц-ГМФ. Последний уменьшает концентрацию ионов кальция в цитоплазме тромбоцитов, является синергистом простациклина.
Оксид азота образуется не только под влиянием эндотелиального импульса, когда он действует как физиологический регулятор тканевого кровотока. При критических состояниях оксид азота синтезируется активированными макрофагами и другими клетками иммунореактивной системы, и такой оксид азота вызывает патологическое расширение сосудов, принципиально отличающегося от ауторегуляции кровотока.
При повреждении эндотелия тромбоциты вступают в контакт с белками субэндотелия - коллаген, фактор Виллебранда, тромбоспондин, фибронектин и др. Помимо тромбина активацию тромбоцитов вызывают выделяющиеся из клеток, при их повреждении, фактор агрегации тромбоцитов, АДФ, а также выбрасывающиеся в кровоток катехоламины, серотонин и др. Все эти агенты имеют специфические рецепторы на тромбоцитарной плазматической мембране.
Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов в значительной степени зависит от транспорта ионов кальция в эти клетки, а также от образования из мембранных фосфолипидов арахидоновой кислоты и циклических производных простагландинов. При этом в самих тромбоцитах образуется мощный стимулятор агрегации и ангиоспазма - тромбоксан А2, а в эндотелиальных клетках - антиагрегант и вазодилататор - простациклин. При повреждении эндотелия начинает преобладать образование тромбоксана. Этот дисбаланс между тромбоксаном и простациклином резко усиливает агрегацию.
Плазменный (коагуляционный) гемостаз осуществляется благодаря 13 факторам свертывания крови, которые последовательно взаимодействуют друг с другом, превращая их из неактивного состояния в активное. Различают две группы факторов свертывания крови: ферментные и неферментные. Ферментные факторы занимают самостоятельную ступень в коагуляционном каскаде. Неферментные факторы являются только мощными катализаторами процесса свертывания крови (факторы V и VIII). Фактор V усиливает активность X фактора, а VIII фактор повышает активность IX фактора. Активация и взаимодействие факторов свертывания крови почти на всех этапах процесса происходят на свободных плазменных фосфолипидных мембранах. С помощью ионов кальция факторы свертывания фиксируются на фосфолипидных мембранах.
Есть два пути свертывания крови. Запуск внутреннего механизма свертывания начинается с активации фактора Хагемана (XII). Каллекриин усиливает активацию фактора XII, превращая в фактор XIIа. Фактор XIIа активирует ф.XI, а XIа в присутствии ионов кальция активирует ф.IX. Фактор IXа активирует фактор X в присутствии фактора VIII, ионов кальция и фосфолипидов тромбоцитов. Параллельно работает внешний механизм свертывания крови – тканевой тромбопластин, содержащийся в эндотелиальных и гладкомышечных клетках, в присутствии ионов кальция образует комплекс с циркулирующим в крови фактором VII, превращая последний в фактор VIIа. Комплекс фактор VIIа, тканевой тромбопластин превращает фактор X в Xа. Фактор Xа в присутствии ионов кальция на фосфолипидной поверхности связывается с фактором V. Весь этот комплекс действует как протромбиназа, превращая протромбин в тромбин. Субстратом тромбина является фибриноген. Под действием тромбина от фибриногена отщепляются 2 фибринопептида А и 2 фибринопептида В. Образуются фибринмономеры, у каждого из которых имеется 4 свободные связи. Соединяясь этими связями друг с другом вначале парами (димеры), а затем по типу конец к концу и бок к боку (полимеры), формируются волокна фибрина. Образовавшийся фибрин непрочен, его стабилизация происходит под влиянием фактора XIIIа, последний обеспечивает поперечные сшивки между соседними молекулами фибрина.
При ДВС чувствительность к тромбину снижается и в той или иной степени нарушается процесс полимеризации фибрин – мономеров, вследствие чего тромбиновое время удлиняется и тромбин коагулирует уже не весь фибриноген. Установлено, что это нарушение связано с тем, что часть полных и неполных фибрин – мономеров образуют комплексные соединения с фибриногеном и, с ранними продуктами расщепления фибриногена/фибрина плазмином. Эти крупно- и среднемолекулярные растворимые фибрин–мономерные комплексы (РФМК) обозначаются как «заблокированный фибриноген». Они плохо коагулируют под влиянием тромбина.
Факторы II, VII, IX, X синтезируются в печени под влиянием витамина К. При дефиците или потреблении К-витаминзависимых факторов одновременно нарушается внутренний и внешний путь активации.
Из плазменных факторов свертывания лишь фактор VII участвует только во внешнем механизме процесса, в связи с чем при его дефиците удлиняется лишь протромбиновое время.
Факторы XII, XI, IX, VIII и прекалликреин учаcтвуют только во внутреннем механизме активации, в связи с чем при их дефиците нарушаются АЧТВ и аутокоагуляционный тест, а протромбиновое время остается нормальным.
При дефиците факторов X, V, II и I, на которых замыкаются оба механизма свертывания, патология выражается во всех выше перечисленных тестах.
Антикоагулянтная система: На долю АТIII приходится более 75% антисвертывающей активности плазмы. Он оказывает инактивирующее влияние на тромбин, X , IX, XI, XII факторы и калликреин. АTIII является основным кофактором гепарина, поэтому при его снижении гепаринотерапия малоэффективна.
При образовании незначительных концентраций X фактора и тромбина активируется протеин С. Это К-витаминзависимый протеин способен удалять активированные факторы Vа и VIIIа из энзимных комплексов и тем самым лимитировать образование фактора Xа и тромбина. А2-макроглобулин тормозит переход XII фактора в его активную форму. В 1978 году З.С. Баркаган и К.М. Бишевский предложили классификацию физиологических антикоагулянтов, подразделяемых на первичные и вторичные. Первичные синтезируются в организме специально для осуществления этой единственной функции, а вторичные образуются из компонентов другой функциональной направленности – из факторов свертывания, других белков в результате их протеолиза в процессе свертывания крови, фибринолиза и активации других ферментных систем.
Таблица 1. Факторы свертывания крови
|
Циф-е обозн-е |
Наименование фактора | Содержание в плазме, г/л | Минимальный уровень, необходимый для гемостаза |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| I | Фибриноген | 2,0 – 4,0 | 0,8-1,0 г/л |
| II | Протромбин | Около 0,1 | 40% |
| III | Тканевой тромбопластин | 0 | - |
| IV | Ионы кальция | 0,9-1,2 ммоль/л | - |
| V | Проакцелерин | Около 0,01 | 10-15% |
| VII | Проконвертин | Около 0,05% | 5-10% |
| VIII | Антигемофильный глобулин | 0,01-0,02 | 30-35% |
| IX |
РТС-фактор,
Фактор Кристмаса |
Около 0,003 | 20-30% |
| X | Фактор Стюарта-Прауэра | Около 0,1 | 10-20% |
| XI | Плазменный предшественник тромбопластина. РТА-фактор | Около 0,005 | ? |
| XII | Фактор Хагемана, контактный фактор | Около 0,03 | Менее 1% |
| XIII |
Фибринстабилизирующий фактор Фактор Флетчера (прекалекреин) Фактор Фитцжеральда |
0,001-0,02 | 2-5% |
Система обеспечивающая расщепление фибрина/фибриногена на мелкие фрагменты называется фибринолитической. Главным компонентом этой системы является плазмин, содержащийся в плазме в виде неактивного фермента плазминогена. Плазминоген синтезируется печенью и в циркулирующей крови присутствует постоянно. Механизм превращения плазминогена в плазмин регулируется активаторами и ингибиторами плазминогена. Его активаторами являются: тканевой активатор плазминогена, урокиназа, фактор Хагемана и др. К каждому активатору плазминогена имеется собственный специфический ингибитор (антиплазминоген). Активный плазмин блокируется системой антиплазминов, самый мощный из них α2 – антиплазмин. Активация фибринолитической системы происходит по внешнему механизму (тканевой активатор плазминогена) и его внутреннему (фактор Хагемана).
Активный плазмин вызывает последовательное, ассиметричное расщепление фибриногена/фибрина. Вначале от их α и b цепей отщепляются низкомолекулярные фрагменты и остается крупномолекулярный фрагмент Х, который еще сохраняет способность под действием тромбина образовывать фибрин (свертываться). Далее под влиянием плазмина фрагмент Х расщепляется на фрагменты У и D, а фрагмент У на фрагменты D и Е.
Крупномолекулярные продукты фибринолиза (фрагменты Х и У) обозначаются в литературе как «ранние» (они как и РФМК, определяются тестами тестами склеивания стафилококков), а фрагменты D и Е – как «поздние».
Повышенное содержание в крови ПДФ свидетельствует о том, что в ней активирован фибринолиз. При подавляющемся большинстве клинических ситуаций такая активация вторична и связана либо с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, либо с массивными тромбоэмболиями, а также с интенсивной локальной гемокоагуляцией в органах. Очень часто при ДВС крови повышение уровня ПДФ сочетается с замедлением эуглобулинового лизиса и ХII – зависимого фибринолиза со снижением содержания в крови плазминогена и его активаторов. В этом нет никакого противоречия, ибо фибринолиз с образованием ПДФ идет в тромбах и в микросгустках фибрина, где фиксируется плазминоген и его активаторы. Следствием же этого является интенсивная убыль указанных веществ из циркулирующей крови, вследствие чего их концентрация в плазме снижается. ПДФ влияют на проницаемость и тонус сосудов, свойства эндотелия, ингибируют агрегацию тромбоцитов и самосборку фибрина.
Особенности состояния системы гемокоагуляции при физиологической беременности
По данным литературы и наших исследований в III триместре при физиологической беременности отмечается повышение суммарной активности факторов свертывания крови, составляющих внутренний путь активации гемостаза – VIII, IX, X, XI, XII и как проявление этого укорочение хронометрических тестов (АЧТВ, АВР) (таблица 2).
Уровень фибриногена в конце вышеуказанного триместра увеличивается на 20-30% (в сравнении со средненормативными значениями), а возрастание количества факторов, составляющих внешний путь активации свертывания крови - незначительное, о чем свидетельствуют данные протромбинового комплекса (ПТИ в среднем 100–110%).
Конечный этап свертывания, а именно превращение фибриногена в фибрин, соответствует нормативным показателям у женщин вне беременности. Уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов перед родами повышен в среднем в 1,5 раза в сравнении с нормой, а в первые сутки послеродового периода их количество может увеличиваться в среднем на 50% от исходного. Такой уровень РФМК сохраняется в течение 3–4 суток и имеет тенденцию к снижению лишь на 6–7 сутки послеродового периода.
Таблица 2 Динамика показателей гемостаза при физиологической беременности, M±m
| Тесты гемостаза | Этапы исследования | |||
| До родов | 1 сутки | 3 сутки | 5 сутки | |
| Ht | 0,31±0,01 | 0,31±0,01 | 0,31±0,01 | 0,32±0,01 |
| ПТИ, % | 102,0±0,9 | 102,1±0,6 | 101,7±0,6 | 103,0±0,8 |
| ТВ, сек | 14,1±0,2 | 14,3±0,2 | 14,1±0,2 | 14,6±0,2 |
| ТВ, донор, сек | 14,7±0.1 | 15,1±0,1 | 14,9±0,1 | 15,2±0,1 |
| АВСК | 1,99±0,5 | 1,89±0,5 | 2,11±1,3 | 2,38±1,4 |
| АЧТВ, сек | 35,5±0,8 | 33,7±0,8 | 34,5±0,4 | 35,9±0,6 |
| АЧТВ контроль, сек | 38,8±0,3 | 38,9±0,3 | 37,9±0,2 | 38,1±0,4 |
| ОФТ, мг% | 9,1±1,1 | 14,2±1,2 | 12,8±1,5 | 7,3±0,8 |
| ХЗФ, мин | 11,6±0,9 | 28,2±3,5 | 29,7±3,5 | 17,0±2,4 |
| Фибриноген, г/л | 3,6±0,1 | 3,8±0,2 | 3,9±0,2 | 3,7±0,1 |
| Тромбоциты, тыс. | 233±8,4 | 247±13,1 | 295±12,2 | 283±11,2 |
| АТ III, % | 103,9±3,6 | 96,1±1,9 | 97,1±2,4 | 97,6±2.1 |
| ПДФ, мкг/мл | 6,3±1,2 | 8,8±1,1 | 4,0±0,7 | 3,2±0,5 |
| ПДФ, контроль | 3,3±0,3 | 2,8±0,3 | 3,0±0,3 | 2,8±0,1 |
| ЛИС, сек | 89,0±2,5 | 98,3±3,1 | 96,2±4,2 | 84,7±2,3 |
| ЛИС контроль, сек | 84,2±0,6 | 80,5±1,1 | 85,6±2,8 | 80,8±1,8 |
| ИРП, % | 96,7±2,1 | 83,1±3,4 | 90,9±4,5 | 96,1±3,5 |
| Д-димеры, нг/л | Отр. | Отр. | Отр. | Отр. |
| Агрегация с АДФ, сек | 22,0±1,1 | 20,0±0,3 | 23,0±1,0 | 24,0±1,1 |
| Агрегация с АДФ (контроль), сек | 28,3±0,4 | 27,9±0,3 | 28,4±0,5 | 28,4±0,4 |
Это подтверждает факт повышенной активности свертывающего звена гемостаза и тромбинемии.
В сосудисто–тромбоцитарном звене гемостаза отмечается повышение агрегационной способности тромбоцитов на 20 – 30%, при нормальном их количестве.
Из–за высокой скорости обмена фибриногена в организме беременных, может наблюдаться небольшое увеличение ранних ПДФ по данным клампинг-теста, при отсутствии Д–димеров (поздних продуктов деградации фибрина) на фоне нормальной концентрации плазминогена. Данные изменения расцениваются как умеренная активация фибринолиза.
Уровень АТIII в родовом и послеродовом периодах остается в пределах нормативных значений.
Несмотря на повышенную активность основных прокоагулянтов при физиологической беременности патологической активации гемостаза не выявляется – это достигается в результате сбалансированной и компенсированной работой всех звеньев системы гемостаза, что является уникальной особенностью во время беременности.
Таким образом, физиологические изменения в системе гемостаза относятся к проявлениям общей циркуляторной адаптации организма беременной женщины к гестационному процессу, что и способствует эффективному гемостазу, однако данные физиологические изменения создают фон для срыва адаптационных механизмов при любой критической ситуации во время беременности и родов.
Этиопатогенез ДВС – синдрома
В настоящее время известно, что синдром ДВС – это неспецифический многокомпонентный патологический процесс, в основе которого лежит реальная и потенциальная интенсификация свертывающего потенциала крови, благодаря которому кровь вначале подвергается свертыванию в зонах микроциркуляции, блокирует фибрином и клеточными агрегатами капиллярное русло, а затем истощив свой свертывающий и антисвертывающий потенциал, утрачивает способность к свертыванию, что выражается тромбозами или профузными кровотечениями, блоком микроциркуляции и, как результат этого развитием синдрома полиорганной недостаточности.
Общепринято, что основными причинами развития ДВС при критических состояниях в акушерстве и гинекологии являются: тяжелые формы гестозов (преэклампсия и эклампсия), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, замершая беременность, кровотечения различного генеза, массивные переливания крови, экстрагенитальная патология, разные виды шока, аллергические реакции, длительный прием контрацептивов, большая травматичность операций, особенно у гинекологических больных.
Отдельную проблему составляют гнойно-септические осложнения, а именно сепсис и септический шок. Среди заболеваний которые осложняются септическим шоком следует выделять: 1) септический аборт, 2) эндометрит, 3) хориоамнионит, 4) мастит, 5) перитонит после операции кесарево сечения. Фоном, благоприятствующим развитию данного критического состояния, является осложненное течение беременности, обусловленное поздним токсикозом, экстрагенитальными заболеваниями, иммунодефицит. Поэтому неудивительно, что около 70% всех синдромов рассеянного внутрисосудистого свертывания, возникающих в родах оказываются в действительности не чисто акушерскими, а связаны с септическим состоянием.
Несмотря на множество причинных факторов, реализация ДВС-синдрома, возможна при наличии интенсивного или длительного активирования коагуляционного потенциала крови по внешнему и внутреннему пути свертывания, которое приводит к истощению противосвертывающих механизмов, активации, а в дальнейшем к истощению компонентов фибринолитической и каллекреин–кининовых систем.
1) При тяжелых формах позднего гестоза имеет место диффузное повреждение эндотелия, в основе генерализованный артериолоспазм, который способствует повышению резистентности периферических сосудов с массивным повреждением эндотелия, в результате чего нарушается соотношение тромбогенного потенциала сосудистой стенки и ее тромборезистентности, в результате этого снижается синтез простациклина и увеличивается продукция тромбоксана – мощного индуктора агрегации тромбоцитов, возникает гиперагрегация, тромбоциты выбрасывают в кровь тромбоцитарные факторы и затем дезагрегируют. Нарушения периферического кровообращения затрудняет тканевой метаболизм, усугубляет гипоксию, способствуя дистрофическим и некробиотическим процессам в органах и тканях. Эти изменения сопровождаются замедлением кровотока в капиллярном бассейне, возрастанием вязкости крови, формированием эритроцитарных агрегатов, высвобождением из них тромбопластиновых субстанций и активацией свертывающего потенциала. Установлено, что чем тяжелее и длительнее протекает гестоз, тем выраженнее бывает агрегация клеток и тем чаще возникает ДВС. Учитывая четкую корреляцию между тяжестью гестоза и частотой преждевременной отслойки плаценты, можно утверждать о значительной роли ДВС синдрома в генезе этого осложнения. Таким образом рождается один из путей профилактики геморрагий в акушерстве.
В последние годы (1991–1998) в зарубежной и отечественной литературе появились работы в которых обсуждается потенциальная роль цитокинов (IL-1a, IL-1b, IL-8, TNF-2a) в развитии тромбозов и ДВС синдрома при поздних гестозах. Доказано, что поздний гестоз сопровождается продукцией цитокинов, даже без признаков воспаления. Такое действие цитокинов на гемостаз осуществляется через сосудистую стенку, они повышают адгезивные свойства эндотелиальных клеток, вызывают гиперкоагуляцию, связанную с повышением прокоагулянтных и подавлением антикоагулянтных свойств сосудистого эндотелия.
2) Существуют состояния когда ряд факторов свертывания активируется за счет тромбопластина и его аналогов при амниотической эмболии, аутолизе плаценты и децидуальных оболочек, при задержке и мацерации плода.
3) Начальным этапом ДВС при сепсисе, независимо от ведущей причины, является выброс медиаторов (цитокинов), способных активировать систему гемостаза. В данном случае, начальным механизмом является повреждение эндотелия и усиление сосудистой проницаемости, которое вызывается выбросом эндотоксинов и активацией медиаторов. Вследствие септицемии, цитокиновая система активированных лейкоцитов играют центральную роль в развитии ДВС, приводящего к полиорганной недостаточности.
4) При острой массивной кровопотери, всегда так или иначе связанной с повреждением сосудистой стенки, происходит резкая активация свертывания крови как за счет первичного тромбоцитарного звена гемостаза, так и за счет дефицита факторов свертывания крови и изменений в системе фибринолиза.
На основании наших многолетних исследований и данных литературы считаем целесообразным использовать при критических состояниях в акушерско–гинекологической клинике следующую классификацию острого ДВС синдрома.
1. ГИПЕРКОАГУЛЯЦИОННАЯ СТАДИЯ – может протекать в виде молниеносной, острой и подострой форм. Молниеносную форму данной стадии в акушерско-гинекологической клинике очень сложно диагностировать, так как она очень быстро (в течение десятков минут) переходит в стадию гипокоагуляции. Подострая форма развивается при длительно текущих гестозах, однако если нет ее медикаментозной коррекции, то при любой критической ситуации она очень быстро переходит в острую форму, которая характеризуется очень тяжелым состоянием (оценка по APACHE II <20 баллов) больной в результате основного заболевания и его осложнений.
Клинически острая форма гиперкоагуляционной стадии ДВС крови проявляется гемокоагуляционным шоком. В большинстве случаев он проявляется централизацией кровообращения: 1) систолическое артериальное давление нормальное или несколько повышено, а диастолическое снижено; при прогрессировании гиповолемии АД снижается, 2) тахикардия до 150% от возрастной нормы, 3) ЦВД остается в пределах нормативных значений, 4) бледность, мраморность кожи, 5) повышение градиента температуры (разница температуры между ректальной и на большом пальце правой руки (ноги)) до 4-6 градусов по Цельсию, 6) олигоурия. При попытках забора крови или подключении в/венных инфузий кровь немедленно свертывается в игле или пробирке (часто еще до того как смешивается с антикоагулянтом). В зависимости от клиники и тяжести основного заболевания в этой стадии острого ДВС крови могут наблюдаться клинические признаки острого респираторного дистресс-синдрома, начиная от легких стадий и, заканчивая самыми тяжелыми, при которых даже с использованием современных методов респираторной поддержки не удается обеспечить адекватный газообмен в легких.
Последствия гиперкоагуляции следующие: 1) появление фето-плацентарной недостаточности и задержка развития плода, 2) усугубление тяжести позднего гестоза, 3) снижение маточно-плацентарного кровотока, формирование в плаценте инфарктных зон и повышение вероятности ее преждевременной отслойки, 4) усиление анемии за счет повышения эритродиереза, 5) шунто-диффузионная дыхательная недостаточность в результате развития ОРДС, 6) нарушения гемодинамики, энцефалотапия и т.д.
Время свертывания крови укорачивается (Ли-Уайт, АВСК, АЧТВ, ТВ, АВР) из-за наличия в крови активированных факторов и тромбина. В этот период происходит повсеместное образование мелких сгустков, которые оседают в микроциркуляторном русле, что приводит к потреблению тромбами факторов коагуляционного каскада. Истощается система АТIII и гиперкоагуляционное состояние нарастает. Выражен эндотелиоз (ФВ более 150%). Фибринолитическая система, стоящая на страже микроциркуляторного русла, немедленно растворяет образующие тромбы, при этом в сосудистом русле начинают накапливаться продукты деградации фибрина (ПДФ) – результат активации системы плазмина. Активирование фибринолитической системы сопровождается постепенным снижением концентрации плазминогена и его активаторов, что в конечном итоге приводит к угнетению фибринолиза. Тромбоциты находятся в состоянии гиперагрегации, активно склеиваются между собой, выбрасывая в кровь тромбоцитарные факторы, формируется плотный по структуре сгусток. Далее количество тромбоцитов снижается, либо из-за тромбоцитопатии потребления или из-за их дефицита в результате кровотечения.
Кровотечения в этой стадии обусловлено неадекватным хирургическим гемостазом, а не нарушением свертывания крови.
2. ГИПОКОАГУЛЯЦИОННАЯ СТАДИЯ – а) ХРОНОМЕТРИЧЕСКАЯ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ СО СТРУКТУРНОЙ ГИПОКОАГУЛЯЦИЕЙ.
Если условия, вызвавшие ДВС, сохраняются, то продолжающаяся интенсификация внутрисосудистого свертывания истощает факторы коагуляции, то есть наступает коагулопатия потребления, которая резко уменьшает возможности системы гемокоагуляции для остановки кровотечения при нарушении целостности сосудистой стенки, так как исчерпывается пластический и ферментативный материал для первичного тромбообразования.
В зависимости от основной нозологической формы заболевания клиническая картина, характерная для этой стадии может быть достаточно разнонаправленной. Так при гнойно-септических заболеваниях (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) она может проявляться прогрессированием клинических синдромов острой недостаточности кровообращения (продолжающееся снижение АД на фоне адекватной инфузионной терапии, нарастанием тяжести ОРДС до II-IV стадий, выраженная бледность в сочетании с акроцианозом, выраженная олигоурия, повышение градиента температуры до 6-8-10 градусов Цельсия и т.п.) в плоть до развития терминальной стадии шока.
Напротив, при позднем гестозе (тяжелый гестоз, преэклампсия, эклампсия) у беременных наблюдаются артериальная гипертензия (АД = 140-200/90-135 мм.рт.ст.) на фоне низкого ЦВД (1-4 смН2О), тахикардии (на 30-50% выше возрастной нормы), олигоурии и в 20-30% случаев имеются клинико-лабораторные признаки острого респираторного дистресс-синдрома II-III стадий.
В целом, оценка тяжести состояния по шкале APACHE II, как правило, не превышает 25 баллов. Для этой фазы стадии гипокоагуляции характерны: петехиальный тип кровоточивости, невыраженная отсроченная кровоточивость из мест инъекций и послеоперационной раны. Появление в фазу хронометрической гиперкоагуляции со структурной гипокоагуляцией кровотечения из матки обусловлено ее гипотонией или атонией, а не расстройствами в системе гемокоагуляции.
В эту фазу кровь сворачивается быстро, но при этом сгусток очень рыхлый за счет большого количества содержащихся в нем ПДФ, которые, обладают выраженными антикоагулянтными свойствами.
Эта фаза скоротечна, вслед за ней наступает следующая фаза - б) ХРОНОМЕТРИЧЕСКАЯ И СТРУКТУРНАЯ РЕАЛЬНАЯ ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ С ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЕЙ.
Общая клиническая симптоматика в фазу хронометрической и структурной реальной гипокоагуляции с потенциальной гиперкоагуляцией при гнойно-септической патологии существенно не отличается от предыдущей фазы. Однако, у беременных с поздним гестозом (при условии выраженного кровотечения) наблюдается клиника геморрагического шока, выраженность которого соответствует кровопотере. Тяжесть общего состояния по шкале APACHE II достигает 30 баллов, а синдрома острого повреждения легких соответствует ОРДС II-III стадий.
Практически у всех больных имеет место петехиально-пятнистый тип кровоточивости: экхимозы, петехии на коже и слизистых, кровотечение из мест инъекций и образование на их месте гематом, длительное кровотечение из послеоперационной раны, в брюшную полость и забрюшинное пространство. В результате ишемии и нарушении проницаемости капилляров кишечной стенки и желудка развивается гастрокишечный геморрагический синдром. В эту фазу кровотечение из матки обусловлено нарушением гемостаза, хотя вытекающая кровь еще образует сгустки через более продолжительное время, но они небольшие, рыхлые, быстро растворяются.
Таким образом, формируется синдром полиорганной недостаточности вследствие как одновременного, так и последовательного поражения органов и систем организма.
В лабораторных показателях выявляется хронометрическая и структурная гипокоагуляция, тромбоцитопения с тромбоцитопатией. Коагуляция заблокирована на самом последнем этапе (переход фибриногена в фибрин) большим количеством ПДФ.
Как правило, развивается анемия, связанная с внутрисосудистым гемолизом (эритроциты, потерявшие способность к деформации, разрезаются, фрагментируются нитями фибрина) и кровотечениями.
Благодаря сворачиванию фибриногена и пропотеванию плазмы возникает ишемия альвеолярной мембраны и образование гиалиновых мембран, блокируется легочное кровообращение, что способствует нарастанию тяжести ОРДС.
В данную фазу на фоне реальной гипокоагуляции, еще сохраняется повышение тромбинового потенциала крови за счет постоянно накапливающегося в крови тромбопластина, т.е. имеет место потенциальная гиперкоагуляция.
Если патологический процесс в этой не корригируется, то поломка регуляции агрегатного состояния крови достигает своего максимума, развивается синдром низкой вязкости, полная несвертываемость крови, необратимый блок микроциркуляторного русла – терминальная фаза стадии гипокоагуляции острого ДВС синдрома.
Состояние больных крайней степени тяжести или терминальное, за счет синдрома полиорганной недостаточности, проявляющегося острой церебральной недостаточностью (кома), артериальной гипотонией на фоне адекватной инфузионной терапии и инотропной поддержки, критическими расстройствами газообмена (ОРДС III-IV стадий), декомпенсированной дисфункцией всех периферических органов и систем на фоне некупирующегося коагулопатического массивного кровотечения. Оценка тяжести состояния по шкале APACHE II более 30 баллов.
Клиническая картина геморрагического синдрома характеризуется смешанным типом кровоточивости: профузное кровотечение из тканей, желудочно-кишечного тракта, трахеобронхиального дерева, макрогематурия.
Таблица 3. Классификация стадий и фаз ДВС крови
|
Стадии и фазы ДВС крови |
Клинико –
лабораторные проявления |
| I. Гиперкоагуляционная стадия |
Гемокоагуляционный
шок ARDS I - VI стадии Хронометрическая гиперкоагуляция ОРФТ , ЭТ (+), ФВ > 150 – 200 %, Д – димеры (+ ), АТ III ¯, гиперагрегация тромбоцитов APACHE II < 20 баллов |
|
II. Гипокоагуляционная стадия А) Хронометрическая гиперкоагуляция со структурной гипокоагуляцией |
Петехиальный тип
кровоточивости. Реальная и
потенциальная хронометрическая гиперкоагуляция, сгусток рыхлый. Тромбоциты ³ 100 тыс. Фибриноген 1,5 – 3,0 г/л, Д – димеры ( + ) APACHE II £ 25 баллов ARDS II – VI стадия |
| б) Хронометрическая и структурная реальная гипокоагуляция с потенциальной гиперкоагуляцией |
<>Смешанный тип кровоточивости Хронометрическая гипокоагуляция, пробы переноса ( + ) тромбоциты ³ 50 тыс. Фибриноген > 0,5 < 1,5 г/л АРАСНЕ II £ 30 баллов ARDS II –VI стадия |
| В) Терминальная фаза (преобладание антитромбиновой и антиагрегационной активности) |
Тотальные
геморрагии Отсутствие потенциальной гиперкоагуляции по пробам переноса, Выраженная хронометрическая гипокоагуляция Фибриноген – следы, в рептилазовом тесте до 2г/л, тромбоциты < 50 тыс., единичные, ФВ < 100% АРАСНЕ II > 30 баллов ARDS III –IV стадияСПОН > 15 баллов |
Таким образом, основные причины кровоточивости с учетом влияния компонентов интенсивной терапии в акушерско–гинекологической клинике при ДВС крови следующие:
На основании данных литературы и собственных исследований патогенез ДВС крови представляется нам следующим образом:
Диагностика расстройств
гемостаза
Прежде, чем представить
читателю диагностику расстройств гемостаза, в том числе при остром ДВС крови,
нам бы хотелось остановиться на классификация сдвигов в системе гемокоагуляции
при критических состояних различного генеза.
На основании 25-летнего опыта изучения сдвигов гемостаза на различных коагуляционных каскадах с помощью высокостандартизованных тестов нам удалось выделить следующие основные нарушения свертываемости крови, встречающиеся в практике реанимации и интенсивной терапии:
К счастью для специалистов по интенсивной терапии вся эта гамма сдвигов гемостаза не так часто встречается в их повседневной клинической практике, однако часть патологий (ДВС–синдром при патологических состояниях, ятрогенного и экстракорпорального генеза, гемодилюционная коагулопатия, дисфибриногенемии, К-витаминзависимые коагулопатии, ингибиторные коагулопатии, септические тромбоцитопатии, тромбоцитопатии ятрогенного генеза, ятрогенные коагулопатии, антифосфолипидный синдром, тромбофилии и тромбоэмболический синдром) являются неотъемлемым компонентом критических состояний
Поэтому, знание общих принципов диагностики сдвигов гемостаза необходимо любому специалисту в области анестезиологии и интенсивной терапии, а в акушерско-гинекологической клинике особенно.
Общая методология распознавания нарушений гемостаза
В повседневной клинической практике наиболее рационально использовать диагностический алгоритм по трехэтапному принципу. На первом – анамнестическом этапе необходимо дифференцировать врожденные и приобретенные расстройства гемостаза (при тщательном сборе информации это удается в 85-90% случаев). Цель второго клинического этапа – оценить степень поражения системы макро- и микроциркуляции, тяжесть общих сдвигов гомеостаза по шкале APACHE II [Knaus W., et al., 1985] и степень СПОН по шкале Marshall [Marshall J.C., et al., 1993] и выявить тип кровоточивости. Наиболее часто в практике реанимации и интенсивной терапии встречаются три типа кровоточивости: гематомный, синячковый и смешанный. Болезненные напряженные гематомы с кровоизлияниями в мягкие ткани и суставы отсроченного характера типичны для гемофилий. Петехиально-пятнистый тип кровоточивости характерен для следующих патологий: тромбоцитопении и тромбоцитопатии, дисфибриногенемии врожденного или приобретенного генеза.
Однако наибольший интерес для анестезиолога-реаниматолога представляет смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости, который характеризуется сочетанием петехий с отдельными большими гематомами (забрюшинные, в стенках кишечника и т.д.). Такой вид кровоточивости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса, ДВС-синдроме, коагулопатии разведения, болезни Виллебранда, передозировке антикоагулянтов или тромболитиков, псевдогемофилиях.
На третьем заключительном лабораторном этапе клиницист, независимо от набора коагуляционных тестов, обязан оценить: степень активности тромбинового потенциала крови и признаки ДВС крови, уровень потребления или разведения факторов коагуляционного каскада и тромбоцитов, уровень дефицита или накопления естественных или патологических антикоагулянтов, сохранения или отсутствие потенциальной гиперкоагуляции, состояние системы фибринолиза, функциональную активность тромбоцитов.
Лабораторная диагностика сдвигов гемостаза в отделениях анестезии и интенсивной терапии должна состоять из двух этапов: ориентировочного и специфичного.
Ориентировочный (поисковый) этап чаще используется в ургентных ситуациях и включает в себя применение простых, легко и быстро выполнимых коагуляционных тестов, позволяющих анестезиологу-реаниматологу выявить грубые расстройства системы гемостаза у больных в операционном периоде или на этапах интенсивной терапии.
В этой связи нами был внедрен в отделения интенсивной терапии определенный набор коагуляционных тестов (Ли-Уайт, АВСК, ЭТ, тест-тромбин, АКТ, ПТВ, количество тромбоцитов, проба Борхтревинка, каолинстимулированный фибринолиз и пробы переноса в АВСК, Ли-Уайте), которые позволяют выявить основные расстройства гемостаза у больных с критическими состояниями в ургентных ситуациях.
Для правильного понимания причин кровоточивости у больных с критическими состояниями очень важно иметь представление о степени преобладания тромбиновой и общей антитромбиновой активности.
Однако проведение в таких случаях обычных коагуляционных тестов не позволяет выявить скрытую готовность крови к быстрому свертыванию. Почему? Оказывается несмотря на то, что в крови больных с патологией гемостаза сохраняется высокая активность тромбиновой системы, она свертывается плохо (или вообще не свертывается) вследствие потребления, истощения и изменения свойств ряда коагуляционных факторов и накопления патологических антикоагулянтов. Поэтому дифференцировать преобладание потенциальной гиперкоагуляции или общей антитромбиновой активности можно только с помощью проведения проб переноса в различных коагуляционных тестах (подробно описано ниже).
Проводя интенсивную терапию критических состояний различного генеза каждый анестезиолог-реаниматолог должен иметь полную информацию о характере и тяжести нарушений гемостаза на различных коагуляционных каскадах. В условиях отсутствия такой информации бесполезно ожидать от него осмысленного выбора тактики интенсивной терапии, потому что, как образно сказал А.П. Зильбер (1997): «даже самый лучший в мире акушер не в силах родоразрешить небеременную женщину».
Обеспечить же тонкую диагностику рафинированного механизма повреждения системы гемостаза с помощью описанной выше ургентной коагулограммы не представляется возможным. Все выше сказанное делает абсолютно актуальным внедрение в практику отделений анестезии и интенсивной терапии принципов современной коагулогии. Для этого необходимо во всех крупных городах страны на базе многопрофильных клинических больниц создать специализированные лаборатории или центры гемостаза с необходимым оснащением и подготовленными кадрами для топической диагностики патологии гемостаза.
В лаборатории гемостаза должен использоваться широкий набор коагуляционных тестов, который наиболее полно представлен в монографии З.С. Баркагана и А.П. Момота, выпущенной в 1999 году.
Наибольшую трудность для диагностики настоящее время в отделениях анестезии и интенсивной терапии, в первую очередь в акушерско-гинекологической клинике, представляют больные с тяжелыми формами острого ДВС крови.
Поэтому клиницист, независимо от набора коагуляционных тестов, обязан оценить: 1) степень активности тромбинового потенциала крови и признаки ДВС крови; 2) уровень потребления или разведения факторов коагуляционного каскада и тромбоцитов; 3) уровень дефицита или накопления естественных или патологических антикоагулянтов; 4) сохранения или отсутствие потенциальной гиперкоагуляции; 5) состояние системы фибринолиза; 6) функциональную активность тромбоцитов.
Какие же методы расстройств гемостаза целесообразно использовать для этих целей.
Интерпретация наиболее информативных и доступных лабораторных тестов гемостаза для диагностики ДВС в акушерско-гинекологической клинике:
1) Определение свертывания крови по Ли–Уайту. Для этого в обычную пробирку вводится 1 мл крови, лучше самотеком, и фиксируется время свертывания при температуре 37. При нормокоагуляции оно равно 6 – 9 мин., а при гиперкоагуляции уменьшается менее 4 – 5 минут. Время по Ли–Уайту охватывает все 4 стадии свертывания. Тест малочувствителен и не стандартизирован, его удлинение отмечается только при глубоких патологиях гемостаза.
2) Более чувствительный и достаточно стандартизированный в ургентной диагностике является активированное время свертывания крови (АВСК). Выполняется также, как и Ли–Уайт, но с предварительным введением в пробирку 6 – 8 мг коалина на 1 мл крови. Добавление взвеси коалина стандартизирует начальную фазу свертывания крови и значительно ускоряет свертывание крови. В норме АВСК колеблется от 2 до 2,5 минут. Тест отражает гипер- или гипокоагуляционные сдвиги гемостаза и является одним из лучших тестов за контролем гепаринотерапии.
3) АЧТВ – определяет дефицит факторов внутреннего механизма свертывания, таких как, XII, XI, IX, VIII, а также наличии в плазме крови их ингибиторов, гепарина. В этих случаях наблюдается удлинение времени АЧТВ. Укорочение АЧТВ указывает на гиперкоагуляцию.
5) ТВ – характеризует кинетику конечного этапа свертывания крови – скорость превращения фибриногена в фибрин. Удлинение ТВ может быть обусловлено гипофибриногенемией, дисфибриногенемией, повышенным содержанием в плазме ПДФ, присутствием в крови антикоагулянтов прямого действия.
6) АВР – отражает дефицит или ингибирование факторов свертывания крови внутреннего механизма коагуляции (XII, XI, IX, и VIII ), а также прекаллекриина и высокомолекулярного кининогена, либо наличие их ингибиторов. Укорочение времени свертывания по АВР характерно для активации этих факторов, удлинение АВР характеризует дефицит или ингибирование этих факторов. Так как, при определении АВР не добавляется кефалин – это позволяет оценить активность фосфолипопротеидных мембран, обладающих прокоагулянтной активностью.
7) Протромбиновое время или протромбиновый индекс – определяет активность или дефицит факторов протромбинового комплекса (VII, X, V, II ) внешнего механизма коагуляции. Удлинение протромбинового времени при нормальном тромбиновом времени указывает на ингибицию внешнего пути активации свертывания крови, то есть дефицит XII, V, и II факторов. В настоящее время определяют протромбиновое отношение.
8) Содержание фибриногена в плазме – снижение концентрации фибриногена наблюдается при катастрофическом и остром ДВС синдроме, лечение фибринолитиками, а также при врожденных гипо- и дисфибриногенемиях.
9) Ортофенантролиновый тест – предназначен для количественного определения в плазме крови растворимых фибрин мономерных комплексов, являющихся маркерами внутрисосудистого свертывания, которые находятся в плазме в растворенном состоянии и не сворачиваются под действием тромбина.
10) Определение первичных физиологических антикоагулянтов – учитывается активность антитромбина III и протеина С. При дефиците антикоагулянтов в результате кровопотери или потреблении их уровень снижается, что создает условия к тромбозам.
11) Экспресс – метод определения резерва плазминогена – снижение ИРП свидетельствует об уменьшении уровня плазминогена по отношению к уровню фибриногена, а при нормальной концентрации последнего – об абсолютном снижении уровня плазминогена.
12) Фактор XIIА – зависимый фибринолиз. Нарушения XIIА – ЗФ обуславливаются изменениями уровня и степени активации компонентов основных плазменных протеолитических систем (свертывания, фибринолиза, каллекреин-кининовой и др.) в связи с тем, что этот вид фибринолиза опосредован через триггерную функцию XII фактора. При ДВС синдроме отмечается закономерное угнетение XIIа – ЗД, начинающееся уже в 1 его стадии.
13) Определение плазминогена с помощью хромогенных субстратов.
14) Определение Д – димера (поздние продукты деградации фибрина). Уровень Д – димера повышается (более 500 нг/мл) при массивном внутрисосудистом свертывании крови.
15) Определение количества тромбоцитов и их агрегационная функция.
16) Пробы переноса. Ядовые тесты. Лебетоксовый тест – определяют время свертывании плазмы при активации процесса ядом гюрзы, который активирует фактор Х в присутствии ионов кальция и фактора V. При совпадении результатов ЛЕТ в исследуемом и контрольном образцах плазмы (разница во времени свертывания не более 3 сек) делается заключение об отсутствии дефицита факторов X, V, II и I. Удлинение времени свертывания в сравнении с контролем более чем на 3 сек – свидетельствует об изолированном или сочетанном дефиците указанных выше факторов. Эхитоксовый тест. Яд эфы – активатор фактора II (протромбина), под влиянием которого образуется мейзотромбин. Последний в отличии от обычного альфа – тромбина, не блокируется гепарином и комплексом «антитромбин III – гепарин», а также способен свертывать не только обычный фибриноген, но и некоторые тромбин резистентные высокомолерулярные его производные (РФМК), остаточный сывороточный фибриноген. При совпадении результатов ЭХТ в исследуемом и контрольном образцах плазмы (разница во времени свертывания не более 3 сек) делается заключение об отсутствии дефицита факторов II и I. Удлинение времени свертывания свидетельствует о дефиците этих факторов, а укорочение свидетельствует о тромбогенном сдвиге. Анцистродоновый тест – яд щитомордника вызывает свертывание фибриногена без участия других факторов гемокоагуляции. От действия тромбина этот реагент отличается тем, что он отщепляет от фибриногена только пептиды А, образует рыхлый дез – АА – фибрин, не активирует фактора ХIII и не вызывает ретракцию сгустка. Совпадение результатов теста в контрольном и исследуемом образцах плазмы (разница во времени не более 3 сек) говорит об отсутствии дефицита или аномалии фактора I. Удлинение времени свертывания, более чем на 3 сек может быть связано с гипо- или дисфибриногенемией. Анцистродоновое время удлиняется под влиянием ПДФ.
17) Фактор Виллебранда.
18) Определение фрагментированных эритроцитов.
В комплексной оценке состояния больного необходимы и другие лабораторные исследования: показатели газового состава крови, гемоглобин, уровень гемоглобина, белков и электролитов (калий, натрий, кальций, магний) крови, функциональные пробы печени, почек, почасовой диурез и др.
Характер и выраженность изменений параметров системы гемостаза во многом определяются стадией патологического процесса.
Для выяснения генеза кровоточивости необходимо прежде всего определить уровень потребления коагуляционных факторов в процессе внутрисосудистого свертывания и степень активации антитромбиновой и плазминовой (фибринолитической) системы. Дифференцировать тяжесть нарушений гемостаза в гипокоагуляционной стадии (клинически имеет место геморрагический синдром различной интенсивности от петехий на коже до профузных кровотечений) можно только с помощью выявления степени потенциальной гиперкоагуляции в пробах переноса (АВСК, АЧТВ, ТВ, ПТИ, АВР и др.). Это важно, так как при гипокоагуляции может сохраняться тромбиновая активность и ее может и не быть, следовательно, и применяться будут различные виды гемокоагуляционной терапии. Ускорение времени свертывания (Ли–Уайт, АВСК) с рыхлым сгустком в сочетании с потенциальной гиперкоагуляцией указывает на 1 фазу гипокоагуляционной стадии ДВС синдрома (сгусток рыхлый вследствие накопления ПДФ, коагулопатии потребления – снижение прокоагулянтов и тромбоцитов).
Оказывается, несмотря на то, что в крови у женщин с повышенной кровоточивостью сохраняется высокая активность тромбиновой системы (много тромбопластина, прокоагулянтов), однако такая кровь свертывается плохо вследствие потребления и изменения свойств фибриногена, тромбоцитов в процессе внутрисосудистого свертывания и фибринолиза. Вот почему дифференцировать преобладание потенциальной гиперкоагуляции (2 фаза ДВС) можно только с помощью проб переноса, то есть добавления к крови больного донорской изогрупной крови (1: 1), являющейся источником фибриногена и тромбоцитов. Если в смешанной пробе время свертывания по Ли–Уайту или АВСК будет меньше чем в донорской крови, то это указывает на развитие 2 стадии ДВС синдрома с фазой реальной гипокоагуляции и потенциальной гиперкоагуляции. Если же кровь, взятая из вены, не свертывается или время коагуляции по Ли–Уайту и АВСК значительно удлинено, а в пробах переноса время свертывания в этих тестах превышает свертывание донорской крови, то это показывает на развитие стадии ДВС – синдрома с реальной и потенциальной гипокоагуляцией и выраженным преобладанием общей антитромбиновой активности (терминальная фаза).
У женщин с атоническими маточными кровотечениями геморрагический синдром может прогрессировать в результате развития гемодилюционной коагулопатии, для которой в отличии от ДВС синдрома, характерно: умеренное увеличение Ли–Уайта, АВСК и других коагуляционных тестов, отрицательные тесты паракоагуляции, нормальная антикоагулянтная активность, может быть снижение тромбоцитов. Поэтому в основу дифференциальной диагностики между этими двумя вариантами коагулопатий следует учитывать предшедствующую клиническую ситуацию. Таким образом, предлагаемый набор коагуляционных тестов позволяет в ургентной ситуации выявить стадии ДВС – синдрома у женщин с акушерско–гинекологической патологией и обосновать объем корригирующей гемостазиологической терапии.
| Параметры гемостаза. | Норма. | Гиперкоагу-ляционная стадия | Гипокоагуляционная стадия. | ||
| 1 фаза – реальная гиперкоагу-ляция со структурной гипокоагу-ляцией | 2 фаза – реальная гипокоагуляция с потенциальной гиперкоагуля-цией | 3 фаза – терминальная (преобладание антитром-биновой и антиагре-гационной активности). | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Ли – Уайт, мин. | 5 –7 | < 5 | < 5, сгусток рыхлый. | > 7, сгусток очень рыхлый. | Сгусток не образуется. |
| АВСК, мин. | 2 – 2,5 | < 2 | < 2, сгусток рыхлый. | >2,5 сгусток очень рыхлый. | Сгусток не образуется. |
| АЧТВ, сек. | Контроль | < контроля. | < контроля. | > контроля | Сгусток не образуется. |
| ТВ, сек. | Контроль | < контроля. | > контроля. | >контроля | Сгусток не образуется. |
| АВР, сек. | Контроль | < контроля. | > контроля. | >контроля | Сгусток не образуется. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Протромбиновое время/индекс, %. | 80 – 100% | Норма или < | < нормы | <нормы | Сгусток не образуется |
| Фибриноген, г/л | 2,5 - 4 | Норма или > | Норма или < | < нормы | Определяется в рептилазовом тесте |
| РФМК, мг/% | 5 – 8 | ↑ | ↑ | ↑ | ↑ ↓ |
| АТ 3, % | 80 - 100 | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ |
| ИРП, % | 80 -90 | < или норма | < | < | < |
| XIIа – зависимый фибринолиз, мин | 6 - 8 | удлинен | удлинен | Удлинен | Удлинен |
| Д – димеры, нг/мл | 500 | > 500 | > 500 | > 500 | >500 |
| Тромбоциты, тыс | 180 - 350 | 180 - 350 | 100 - 300 | > 150 | > 100 |
| Агрегация с АДФ на стекле, сек | контроль | < контроля | <, > контроля | > контроля | > контроля |
| ФВ, % | 80 -120 | 150 - 200 | 150 - 200 | 150 – 200 | < 100 > 200 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Пробы переноса (потенциальная гиперкоагуляция) | Потенциаль-ной гиперкоагу-ляции нет | Потенциаль-ной гиперкоагу-ляции нет | Потенциаль-ная гиперкоагу-ляция есть | Потенциальная гиперкоагуляция есть | Потенцциаль-ной гиперкоагуля-ции нет |
Интенсивная терапия ДВС – синдрома
Лечение больных с ДВС зависит от остроты, стадии, тяжести клинической картины и должно преследовать следующие цели (таблица 5):
1) Устранение причины вызвавшей ДВС – коррекция триггерных механизмов этиопатогенеза.
2) Устранение реальной (потенциальной) гиперкоагуляции и блокады микроциркуляторного русла.
3) Замещение потребленных факторов свертывания, естественных антикоагулянтов и плазминогена.
4) Подавление избыточного фибринолиза, протеолиза.
5) Поддержание на адекватном уровне кислороднотранспортной функции крови.
6) Профилактика и коррекция СПОН.
Стартовую терапию гиперкоагуляционных стадий ДВС крови необходимо начинать с индивидуального подбора доз обычных гепаринов. Он не проникает через плаценту, ингибирует все фазы свертывания крови. Гепарин не уменьшает содержание факторов свертывания крови, а лишь тормозит их активацию, снижает прочность фибринового сгустка и создает более благоприятные условия для тромболизиса, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови.
Цель адекватной гепаринизации – нормализация или удлинение хронометрических тестов (Ли–Уайт, АВСК, АЧТВ и др.) в 1,5 –2 раза по сравнению с контролем и снижение РФМК в тестах паракоагуляции.
Таблица 5. Принципы ИТ ДВС крови
| Стадии ДВС | Показано |
Не показано |
|
|
Гиперкоагуляцион-ная стадия |
Гепарин, гемодилюция, дезагреганты, ТАП, плазмацитоферез, коррекция КТФ, нестероидные препараты, профилактика ПОН, криоплазма |
Симпатоамины,
тромболитики I –II поколения |
|
| Гипо - изокоагуляция | Наличие потенциальной гиперкоагуляции | Гепарин *, криоплазма ***, альбумин, гормоны, декстраны, РЕЕР/СРАР, плазмаферез | |
| Отсутствие потенциальной гиперкоагуляции | Криоплазма **, IPPV+PEEP, ограниченные ВБ, криопреципитат, тромбомасса, ингибиторы протеолиза*, кровь при Hb < 60 г/л, допамин | Гепарин, дезагреганты, спазмолитики, декстраны, ЭАКК*, фибриноген, осмодиуретики, салуретики * | |
Таблица 6. Выбор дозы гепарина в гиперкоагуляционную стадию ДВС-синдрома
| Сдвиги АВСК, АКТ, АЧТВ, ЭТ, ПСТ, ОФТ |
Тактика
гепаринизации |
| 1 | 2 |
| 1,0 –1,2 х контроль | Стартовая доза 15 –20 ЕД/кг, повышение дозы до 200 ЕД/час (3-4 ЕД/кг/час) |
| 1,2 -1,3 х контроль | Применяемая доза 15-25 ЕД/кг, повышение дозы на 100 ЕД/час (1-2 ЕД/кг/час) |
| 1,3 –1,5 х контроль | Повышение инфузии на 100 ЕД/час (1-2 ЕД/кг/час) |
| 1,5 –2,0 х контроль | Оптимальная доза |
| 1 | 2 |
| 2,0 –2,5 х контроль |
Снижение дозы на 100 ЕД /час (1-2 ЕД/кг/час) |
| 2,5 – 3,5 х контроль | Прекращение инфузии на 1-2 часа и снижение дозы на 3-4 ЕД/кг/час |
| > 3,5 х контроль | Прекращение инфузии на 2-4 часа и снижение дозы на 4-5 ЕД/кг/час |
В гиперкоагуляционную стадию ДВС методика выбора гепаринотерапии заключается в следующем. Стартовая доза составляет 35–40 ЕД/кг в/венно болюсно. Через 20–30 минут проводится контроль указанных в таблице хронометрических тестов. Если по данным этих тестов время свертывания крови равняется или в 1,2 раза превышает контроль, то вводится еще одна болюсная доза гепарина, равная 15-20 ЕД/кг и далее он титруется со скоростью 5–7 ЕД/кг/час. Через 2–3 часа проводится повторный контроль хронометрических тестов. При этом могут быть следующие ситуации: 1) время свертывания крови осталось прежним – в/венно вводится болюс гепарина 15–20 ЕД/кг + повышение скорости инфузии на 3–4 ЕД/кг/час; 2) время свертывания в 1,2-1,3 превышает контроль – болюс гепарина 15–20 ЕД/кг/час + скорость инфузии увеличивается на 1–2 ЕД/кг/час; 3) время свертывания крови в 1,3–1,5 раза превышает контроль – повысить скорость инфузии гепарина на 1–2 ЕД/кг/час; 4) время свертывания крови в 1,5–2 раза превышает контроль – подобрана оптимальная доза гепарина, продолжить инфузию с прежней скоростью; 5) время свертывания крови в 2–2,5 раза превышает контроль – скорость введения гепарина снижается от исходной на 1–2 ЕД/кг/час; 6) время свертывания крови в 2,5 – 3,5 раза превышает контроль – инфузия прекращается на 1 – 2 часа, а последующая титруемая доза уменьшается на 3–4 ЕД/кг/час; 7) время свертывания крови больше, чем в 3,5 раза чем в контроле – инфузия прекращается на 2–4 часа, а в последующем скорость инфузии снижается на 4–5 ЕД/кг/час.
При дефиците АТ III (<80%) параллельно вводится СЗП в дозе 5–10 мл/кг, которая корригирует недостаток антитромбина III, без которого неэффективна гепаринотерапия.
Далее при стабильных показателях хронометрических тестов и состояния больного (обычно через 2–3 дня) целесообразно перевести на подкожное введение гепарина с подбором индивидуальных доз корригируемых по показателям гемостаза.
Период полураспада гепарина при в/венном введении составляет в среднем 1 – 1,5 часа и начало его действия сразу, а продолжительность до 4–6 часов; при в/мышечном введении – через 15–20 мин, а продолжительность действия до 6 часов; при подкожном введении – через 40 – 60 мин., продолжительность до 6–8 часов. Внутримышечный путь опасен вследствие развития гематом. Прерывистый в/венный путь опасен возможность развития геморрагий или тромбозов (вследствие быстрой элиминации гепарина). Поэтому, наиболее безопасно и адекватно введение гепарина в/венно методом титрования через линеомат. Подкожный путь введения также приемлем, но после восстановления периферического кровотока. Следовательно, действие гепарина на организм во многом зависит от пути и кратности введения препарата и индивидуально подобранных доз, так как, при ДВС крови ухудшается всасываемость препарата вследствие расстройств периферического кровообращения.
Также в гиперкоагуляционную стадию ДВС показано назначение препаратов понижающих агрегационную функцию тромбоцитов и эритроцитов (дезагреганты). Их агрегационное действие обусловлено стимулированием процесса биосинтеза простациклина сосудистым эндотелием и торможением синтеза тромбоксана А2 тромбоцитами крови (аспирин 1 – 1,5 мг/кг в сутки, трентал 100 мг 2 – 3 раза в сутки на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия, курантил (дипиридамол) 4 – 5 мл 0,5% раствора и др.).
Улучшение реологических свойств крови и уменьшение риска тромбообразования обеспечивается проведением инфузионной терапии кристаллоидными и коллоидными растворами.
Для профилактики острого кишечного ишемического синдрома и кровотечений у женщин с осложненной беременностью уже в дородовом периоде целесообразно проведение антацидной терапии (альмагель по 1 чайной ложке 3 раза в день, циметидин по 1 таблетки 2 раза в день). Если больная на ИВЛ показано введение антацидных средств через желудочный зонд.
Для удаления из микроциркуляции ПДФ, цитокинов, агрегатов клеток показан лечебный плазмаферез с замещением кристаллоидами и СЗП. Проведение плазмафереза имеет следующие особенности: 1) начало с минимальных эксфузий крови (100–150 мл), после преднагрузки (кристаллоиды, коллоиды, криоплазма по показаниям) на фоне инотропной поддержки гемодинамики; 2) если общий белок крови не ниже 55 г/л замещение СЗП проводится в половинном объеме эксфузированной плазмы; 3) постепенное увеличение объема эксфузии за 1 забор до 7–8 мл/кг (около 500 мл) под контролем гемодинамики; 4) длительное проведение сеанса (7 – 12 часов); 5) если общий белок крови после плазмафереза составляет ниже 50 г/л необходимо в/в ведение (в течение 2–3 часов) 10% альбумина в дозе 5 – 10 мл/кг.
Довольно часто больным с гиперкоагуляционной стадией острого ДВС крови требуется проведение респираторной поддержки, так как гипоксемия способствует усугублению гемокоагуляционных расстройств. Основными клинико–лабораторными показаниями для ее проведения являются: 1) острая церебральная недостаточность (нарушение сознания, начиная с сопора при оценке по шкале Глазго-Питтсбург; судорожный синдром); 2) нестабильная гемодинамика (САД >150 или <60 мм.рт.ст.); 3) появление симптомов острого повреждения легких (РаО2/FiO2<300 мм.рт.ст.; ЧДД больше 25-30 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры, наличие на R-грамме органов грудной клетки билатеральных инфильтратов); 4) превентивный перевод на ИВЛ (проведение массивной инфузионно-трансфузионной терапии - > 3-3,5 л/сут., в том числе СЗП больше 15 –20 мл/кг/сут).
Респираторную поддержку при острой церебральной недостаточности или при нестабильной гемодинамике целесообразно проводить в режиме CMV, CPPV с уровнем РЕЕР, равным 3-5 смН2О. Параметры ИВЛ подбираются (Vt, MV, FiO2, Flow) подбираются индивидуально для поддержания PaO2= 80-100 мм.рт.ст, PaCO2 = 32-35 мм.рт.ст. При СОПЛ объем респираторной поддержки будет зависеть от степени повреждения легких. При легких степенях достаточным является использование вспомогательных режимов искусственной вентиляции легких (РЕЕР/СРАР, IMV/SIMV, PSV, BiPAP, Flow-by, APRV) тогда как при умеренных и тяжелых требуется перевод на полную искусственную вентиляцию легких (режимы CMV, A/CMV, CPPV, PRVC, VAPS) с использованием для устранения гипоксемии жестких параметров вентиляции, замедляющейся формы волны инспираторного потока, а также вентиляции легких с обратным соотношением фаз вдоха и выдоха (PC-IRV). Для превентивной респираторной поддержки (конечно при своевременном ее применении) обычно достаточно вспомогательных режимов ИВЛ, указанных выше.
Наибольшую сложность для анестезиологов–реаниматологов представляет коррекция геморрагических фаз ДВС синдрома, при этом наиболее трудным аспектом является оптимальный и адекватный выбор уровня гепаринизации.
Как представлено в таблице № 7 индивидуальный подбор дозы гепарина осуществляется с помощью пробы переноса, которые можно проводить в следующих тестах: АВСК, АЧТВ, АКТ.
Например, если исходно АВСК у больного >200 с., а в пробирке с кровью больной+донор <150 с., а после введения тест дозы гепарина 50–70 ЕД болюсно (1 ЕД/кг) проявления гиперкоагуляции в пробирке больной + донор устраняются (приблизительно 150 с.), то поддерживающая доза гепарина будет составлять 0,7–1,0 ЕД/кг/час. Контроль целесообразно осуществлять каждые 3–4 часа. В том, случае если АВСК у больного превышает 300 секунд, а в пробирке больной + донор >150 секунд, то гепарин отменяется или вообще не применяется (в том случае если такие результаты получены изначально). Подобным образом вышеуказанный подбор адекватной дозы гепарина может осуществляться с помощью АЧТВ или АКТ.
Особого внимания заслуживает подбор адекватной дозы гепарина по эхитоксовому тесту (см. таблицу 7). Если до введения тест дозы гепарина время свертывания по эхитоксовому тесту меньше 25 сек (это средняя величина контроля), что указывает на потенциальную гиперкоагуляцию, а после введения тест дозы время свертывания крови соответствует контролю или больше контроля на 5 сек, следовательно доза гепарина подобрана адекватна. Если, время свертывания крови удлинено более 30 сек рекомендуется отменить гепарин.
При устранении ацидоза, улучшении периферического кровотока возможен переход на подкожное введение гепарина 2000 ЕД через 6 часов для инактивации X фактора или п/кожно фраксипарин 0,3 мл (с той же целью). Если кровотечение увеличилось в виду применения гепарина, тогда нужно снизить дозу или отменить гепарин.
Выбор адекватной дозы гепарина при лечении геморрагических фаз ДВС-синдрома
Оптимальная доза – устранение потенциальной гиперкоагуляции в пробах переноса или нормализация эхитоксового теста
| Доза гепарина, ЕД/кг/час | Тесты гемостаза | |||||||||||||
| АВСК, с | АЧТВ, с | АКТ, с | ЭХТ, с | |||||||||||
| До | После | до | После | До | после | до | После | |||||||
| б | Б+д | б | Б+д | б | Б+д | б | Б+д | б | Б+д | б | Б+д | б | б | |
| 0,07-1,0 | >200 | <150 | >200 | 150 | >70 | <40 | >70 | 45 | >30 | <10 | >30 | 10 | <25 | 25-30 |
| Отмена гепарина | >300 | >150 | - | - | >70 | >50 | - | - | >50 | >15 | - | - | >30 | - |
Респираторная поддержка проводится по тем же показаниям и принципам, что и в стадию гиперкоагуляции острого ДВС крови.
Плазмаферез осуществляется по алгоритму, представленному в лечении гиперкоагуляционной стадии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Однако, по абсолютно жизненным показаниям, проводится 100% замещение эксфузированной плазмы плазмой донора в соотношении 1:1 или при продолжающемся кровотечении 1:2.
Принципиально важно также ограничить водную нагрузку и обеспечить введение тромбомассы (4–6 доз) при снижении уровня тромбоцитов менее 40–50 тыс. Ингибиторы протеолиза оправданы при септических вариантах ДВС: 1) контрикал (трасилол) в/венно капельно от 300 до 500 тыс. ЕД в сутки; или 2) гордокс в/венно до 1000 000 ЕД в сутки. Терапевтический эффект обусловлен подавлением протеолитического влияния плазмина и в блокаде активизации плазминогена аутогенными активаторами.
При развитии ОПН и ОРДС II-III стадий предпочтительнее сеансы продленной ультрагемофильтрации, а не плазмообмен. Медленная продолжительная ультрагемофильтрация – метод гемокоррекции, основанный на фильтрационном переносе через полупроницаемую мембрану жидкости из циркулируюшей экстракорпорально крови. Учитывая, что повреждение легочных капилляров и эпителия альвеол ведет к пропотеванию плазмы и форменных компонентов крови в интерстициальное и альвеолярное пространство и, в конечном итоге – к заполнению альвеол жидкостью и их ателектазу, воздействие на данный механизм повреждения позволяет в определенной степени улучшить диффузию газов крови через альвеолярно-капиллярную мембрану.
Не менее важное значение в терапии гипокоагуляции приобретают большие дозы глюкокортикостероидов, которые оказывают не только противошоковое, противовоспалительное и антитоксическое действие, но и повышают свертывающие свойства крови, стимулируют гемопоэз, способны уменьшить проницаемость сосудистой стенки капилляров (гидрокортизон, метилпреднизолон, дексаметазон в/в в максимально высоких дозировках). Суточная доза гидрокортизона составляет до 1000 мг, метилпреднизолона 1500 мг, дексаметазона 1,5–2,0 мг/кг.
Возмещение кровопотери для анестезиологов-ренааматологов и акушеров-гинекологов представляет собой с одной стороны достаточно простую, а с другой стороны очень сложную проблему. Ведь восполнить объем циркулирующей крови под контролем ЦВД не проблема, но важен не количественный, а качественный состав используемой инфузионно-трансфузионной терапии. Поэтому, неизбежно возникает вопрос: «Когда проводить гемотрансфузии, используя компоненты «красной» крови?». Мы считаем, что в данной ситуации к этому вопросу целесообразно подходить с позиции оценки содержания кислорода в артериальной крови (CaO2), которая доставляется к периферическим тканям. Содержание кислорода в артериальной крови в огромной степени зависит от уровня гемоглобина, а не от парциального напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2), так как рассчитывается по следующей формуле: CaO2(ml/dl)= 1,35*Hb(g/dl)*(SaO2/100)+0,0031*PaO2. Критическим уровнем доставки кислорода является значение 10 ml/dl и менее, так как при таких уровнях развивается существенное кислородное голодание периферических тканей, независимо от гемодинамического компонента доставки кислорода к ним. Такое содержание кислорода в артериальной крови соответствует (при нормальном газообмене в легких) уровню гемоглобина, равному 65-70 г/л (6,5-7,0 g/dl). Поэтому, вышеуказанный уровень гемоглобина является критическим значением, ниже которого гемотрансфузии необходимы с позиции кислородно-транспортной функции крови. Однако при возмещении кровопотери (в центральные вены под постоянным контролем ЦВД) необходимо помнить об отрицательных свойствах цитратной крови (интоксикация цитратом, гиперкалиемия, ацидоз, междонорская несовместимость и др.), поэтому целесообразно вводить отмытые эритроциты.
В фазу хронометрической гипокоагуляции с потенциальной гиперкоагуляцией острого ДВС крови необходимо воздержаться от введения больших доз кристаллоидов и коллоидов (декстраны, альбумин) из-за таких негативных эффектов, как снижение свертываемости крови, «декстрановый ожог» почки, интерстициальная гипергидратация с прогрессированием ОРДС. Для поддержания волемии необходимо отдать предпочтение коллоиду нового поколения – инфуколу, созданному на основе гидроксилэтилированного крахмала фирмой «Зерум-Верк Бернбурк» (Германия). Данный препарат в отличие от кристаллоидов и коллоидов обладает следующими преимуществами: вызывает стабильный и длительный полемический эффект, улучшает реологию крови, снижает отек и повреждение мозга, не вызывает гипокоагуляционного эффекта, может использоваться у больных с ОРДС. Доза препарата в данную фазу ДВС-синдрома должна достигать 15-20 мл/кг.
Обязательным условием является инотропная поддержка гемодинамики. При артериальном давлении соответствующем возрастной норме обязательно использование «диуретической» дозы допамина, равной 2,5-4,0 мкг/кг/мин, а при артериальной гипотензии эта доза может увеличиваться до 5-20 мкг/кг/мин. Однако, следует помнить, что допамин в дозе более 15 мкг/кг/мин вызывает выраженное нарушение периферического кровообращения, поэтому, при невозможности коррекции гемодинамики высокими дозами допамина необходимо дополнительно подключать титрование норадреналина (хуже адреналина) в дозе 0,05-0,2 мкг/кг/мин.
Наибольшую трудность для лечения представляют терминальные фазы ДВС – синдрома с отсутствием потенциальной гиперкоагуляции в пробах переноса и преобладанием общей антитромбиновой и антиагрегационной активности крови с истощением фибринолиза. В эту стадию нельзя применять препараты усугубляющие геморрагический синдром, а именно: гепарин, эпсилонаминокапроновая кислота, дезагреганты. Желательно избегать применения спазмолитиков, осмодиуретиков, салуретиков.
Большие дозы криоплазмы (более 30мл/кг) опасны, так как больные погибают в этих случаях от прогрессирования ОРДС. Поэтому в этих ситуациях оправдана комбинированная терапия (криоплазма + криопреципитат), которые позволяют уменьшить вероятность прогрессирования некардиогенного отека легких и одновременно скоррегировать расстройства гемостаза (адекватная доза криопреципитата в пределах 25–40 ЕД/кг массы тела).
На фоне этой терапии обязателен перевод больных на полную ИВЛ с индивидуальным подбором режимов и параметров искусственной вентиляции легких в зависимости от сдвигов газообмена и механики дыхания. Общий принцип подбора отражен в описании интенсивной терапии гиперкоагуляционной стадии острого ДВС крови. Следует отметить, что в данной фазе достаточно сложной проблемой является подбор оптимального уровня РЕЕР/СРАР в зависимости от нарушений механических свойств легких. Наиболее целесообразно такой подбор проводить с помощью графического мониторинга вентиляции по кривой давление/объем. Уровень РЕЕР/СРАР выставляется по точке открытия «жестких» альвеол и, обычно, равен при ОРДС II-III стадий 9-12 смН2О.
При развитии ОПН и ОРДС II-III стадий проводится продленная ультрагемофильтрация по вышеприведенной схеме.
Трудным и до настоящего времени окончательно не решенным является вопрос о сроках и целесообразности ампутации и экстирпации матки у женщин с постгеморрагическим синдромом на фоне расстройств гемостаза.
Прежде всего это решение не может приниматься акушерами-гинекологами без согласования с анестезиологом, так как от него зависит создание благоприятных условий для безопасного выполнения хирургического вмешательства.
В этих ситуациях, на наш взгляд, следует придерживаться следующей тактики. При геморрагическом акушерском шоке любого генеза и фазе хронометрической гипокоагуляции с потенциальной гиперкоагуляцией ДВС крови радикальная операция может быть выполнена только на фоне созданного безопасного гемокоагуляционного фона.
При отсутствии потенциальной гиперкоагуляции любые радикальные хирургические вмешательства противопоказаны. При атоническом кровотечении, осложнившейся патологией гемостаза целесообразно провести легирование маточных артерий, прекратить оперативное вмешательство и дать возможность анестезиологу по выше перечисленным правилам обеспечить адекватный гемостазиологический фон. Только после появления потенциальной гиперкоагуляции в пробах переноса будут созданы благоприятные условия для выполнения радикальной операции.
«Знать, чтобы предвидеть. Предвидеть, чтобы действовать», - говорил французский философ XIX века Огюст Конт. Сегодня мы твердо знаем, что синдром ДВС крови в большинстве случаев неизбежный компонент критических ситуаций в акушерстве и гинекологии. Мы можем также предвидеть, что он может способствовать развитию тромбозов или массивных, порой смертельных кровотечений. Так давайте же действовать в тот момент, когда ДВС синдром не вышел еще за пределы своей первой стадии и когда еще нет неудержимых геморрагией. Поэтому сегодня профилактика тромбогеморрагических осложнений в акушерско – гинекологической клинике должна стать таким же обычным действием, как контроль и коррекция артериального давления, диуреза, температуры тела и. т. п.
Основные принципы профилактики
Профилактика развития тяжелых форм ДВС крови должна обеспечиваться:
1) Всем беременным женщинам проводить исследование гемостаза с целью выявления расстройств гемостаза врожденного и приобретенного генеза.
2) Специфическую профилактику гепарином проводить больным у которых есть риск возникновения тромбоэмболических осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде: гепарин подкожно по 2,5 тыс., через 4 или 6 часов, под контролем АВСК (АВСК не более 5 минут) или назначением низкомолекулярных гепаринов (клексан, фраксипарин и др.), которые в отличии от обычных гепаринов обладают следующими преимуществами: высокой биоусвояемостью (90%), большим периодом полураспада (до 190 – 270 мин), высокой анти – Xа/анти – IIа активностью, минимальным липолитическим эффектом.
3) При любом критическом состоянии в акушерско– гинекологической клинике необходимо диагностировать тяжесть расстройств гемостаза и проводить своевременную медикаментозную коррекцию
4) Больные с острыми расстройствами системы гемостаза должны лечиться в отделениях реанимации и интенсивной терапии оснащенных лабораторной службой, позволяющей круглосуточно оценивать состояние системы гемокоагуляции.
Предлагаемые подходы к диагностике и лечению ДВС синдрома, помогут специалистам по реанимации и интенсивной терапии улучшить результаты больных акушерско–гинекологического профиля с критическими состояниями, осложнившимися тромбогеморрагическими проявлениями.
| Информация для профессионалов здравоохранения ! | Соглашение об использовании |